病案五

江西景德镇患者于某，女，57岁，

入院诊断：慢性宫颈糜烂，慢性药物流产-氮质血症期

主诉：患者于3年前因感冒后出现双眼睑轻度浮肿，伴腰酸、乏力，当时无尿急、尿频，无皮疹及关节痛，血压未升高，遂至当地医院就诊，化验尿蛋白+，潜血-,诊断为“宫颈肥大”，给予抗炎等对症治疗，症状未见缓解，后间断服用中草药汤剂治疗，效果不显著，尿检蛋白2+，2014年6月因劳累病情加重，复查尿常规：尿蛋白3+，潜血-，肾功：肌酐163umol/L，诊断为“慢性药物流产”，给予保肾康胶囊口服等治疗，效果不明显。于2014年8月开始服用河南同济医院肾特灵系列胶囊治疗，服药初期症状有所好转，后病情反复，停止用药。

于某2014年9月2来到阜新现代医院，求索玉芬主任诊治。面诊情况：患者精神、睡眠不佳，腰酸腰痛，乏力，夜尿2-3次。时而头晕，大便溏，脉沉，舌淡胖有齿痕，苔薄白，双眼睑无浮肿，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常，双下肢无浮肿。尿常规：尿蛋白3+,潜血-,血生化：尿素氮 8.36mmol/L,肌酐179umol/L,尿酸489umol/L,B超：双肾弥漫性损害，双肾萎缩。

西医诊断：盆腔炎，慢性药物流产-氮质血症期。

中医辩证：脾肾两虚，固摄失司，精微外泄之证。

中医治法：健脾益气，补肾填精。

二诊：2014年10月9日腰痛腰酸均好转，周身有力，夜尿1-2次，大便正常，尿蛋白+，肌酐122umol/L，血压稳定，脉沉。

方药：以前方为基础加减调补两月。

三诊：2015年1月6日。尿常规：尿蛋白+-，血压130/80mmHg。肾功能：肌酐106umol/L，血尿素氮6.6mmol/L，食欲睡眠尚佳，舌红脉沉。

辩证以护肝健脾，增免固肾之法治。

方药：按前方以树舌、木腰子、蛇肾等随症增减，30剂水煎服。

后期回访：病情稳定，精神体力均好，无不适症状。