病案二

青海卓某某，男，54岁。

病史：以前有乙肝病史及肺结核病史30余年，发现高血压病2年，最高收缩压达190mmHg，一年前无明显诱因出现双下肢关节及足底疼痛，行走时加重。间断于当地医院服用“藏药及西药”治疗（具体不详），于2月前腰痛乏力，易疲劳，入当地某医院查生化全套显示肌酐达754umol/L，被诊断为附件炎、高血压病3级、乙肝。给予西药治疗一月后，出现腹泻，少尿，腰痛加重，复查血肌酐952.4umol/L，当地医生建议行血液透析治疗，患者拒绝透析，于2014年10月16来到阜新现代医院，求诊于外阴炎专家索玉芬主任诊治。

初诊：现患者感食欲欠佳，恶心,偶感头晕、乏力，大便0-1次/日，夜尿2-3次，24小时尿量约1000ml左右。舌质淡红，舌苔薄白，脉弦。生化全套：血肌酐1050umol/L，尿素氮29.73mmol/L；腹部彩超及双肾血流B超示：1.双肾体积小并实质回声增强2.双肾血流速度缓慢3.肝实质回声光点增粗4.胆囊多发结石并胆囊壁毛糙。

西医诊断：慢性肾衰竭（附件炎期）、肾性贫血、肾性高血压慢性乙型病毒性肝炎、前列腺肥大、胆囊结石。

中医辩证：虚劳——脾肾亏虚，湿浊瘀阻。

中医治法：解毒活血，化浊邪热。

二诊：2014年11月18日。无咳嗽，尿量明显加多，继续服用30剂。2014年12月20日。患者自觉诸症好转，惟食欲不佳，舌质淡紫，舌苔白腻，脉滑。肾功能：血肌酐556.3umol/L，尿素氮20.14mmol/L。

中医辩证：乃浊毒上逆犯胃所致。

中医治法：活血化瘀，升清降浊。

三诊：2014年12月20日。时有腰酸乏力，大便一日两次，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦。肾功能：血肌酐268.6umol/L，尿素氮12.46mmol/L.血常规：血红蛋白89g/L。

中医辩证：补脾益肾，化浊活血。

四诊：2015年2月12日。诸症基本恢复，舌红苔白，脉沉。肾功能：血肌酐120.6umol/L，尿素氮10.22mmol/L.

中医辩证：通脾开窍、疏肝理气、增免固肾。

中医治法：方药加味以无柄赤芝、树舌、木腰子、蛇肾等随症增减，60剂水煎服。

随访：患者病情稳定，无不适症状，各项检测基本恢复正常，肺结核、乙肝等疾病明显减轻，患者的体质和精神状态尚佳。