急性肾功能衰蝎的诊断方法

　　急性肾功能衰竭的病因诊断与鉴别，主要取决于医师对临床和实验室检查收集到的资料进行正确分析判断的能力。诊断不确切往往不是因为缺乏可能病因依据，而是各种病因依据的相互重叠交错。临床上常遇到这样的患者、其临床状况有理由使医师同时考虑到肾前性急性肾功能衰竭、肾后性急性肾功能衰竭和肾实质性急性肾功能衰竭.事实上也确实存在脱水、尿路阻塞和急性肾实质性疾病等病因共同引起的急性肾功能衰竭临床情况。但即使最复杂的急性肾功能衰竭，只要正确选择和采用现有的各种临床诊断方法，一般都能作出正确诊断。

　　病历和体格检查

　　仔细的病历和体格检查，几乎总是可以发现住院患者出理急性肾功能衰竭的最可能原因。对一些具有明显的肾前性和阻塞性急性肾功能衰竭的诊断，常常不需要进行许多实验室检查即可确诊。

　　1.肾前性急性竖功能衰揭不论是心力衰竭还是血容量减少，都足以导致肾灌注减少，出现肾前性急性肾功能衰竭。其中血容量减少可由失血、脱水、脱盐，或血管内液向某些间质部位转移等原因引起而心力衰竭的体征和症状，内科医师是十分熟悉的。任何使心愉出量降低的患者，包括心肌病、瓣膜病或心律失常，都会危及肾血流量。当肾脏原先正常的患者发生心脏疾患引起的肾前性急性肾功能衰竭时，其氮质血症严重性常与心力衰竭的程度相关。因此，如果血尿索氮近期升高到40~60 mmol/L时，充血性心力衰竭的体征就会十分明显。对于原先有慢性肾脏病患者，当其心输出量减少时，尽管仅仅出现轻微心力衰蝎体征，但血中尿素氮及血肌醉的浓度可显著升高口可见这些患者对肾功能进一步衰退更为敏感，故轻微心力衰竭即可在原有馒性肾功能衰竭的基础上诱发肾前性急性肾功能衰蝎。许多引起慢性外阴炎的疾患也可以损害心脏，反过来使缓慢的进行性过程急剧恶化。系统性红斑狼疮、脉管炎、硬皮病和糖尿病就是可同时引起心脏和肾脏损害的例证。此外，慢性外阴炎所致的一些病理生理变化，如高血压、心包积液和酸中毒等，都可使心肌功能恶化，从而形成了心肾相互影响恶性循环。

　　机体丢失水分可使体重减轻但血管内容量所受到的彭响很小;而丢失IL等渗液，虽然体重也是减轻lkg,但却可引起体征的实质性变化(表7一6一1),因此.不测定血清钠浓度，单凭体重的减轻难以判断.如果血清钠浓度保持正常而体重近期失重3kg，即表明为等渗性脱水，并可能因此而引起心动过速和高血压。由此可见，称量体重对诊断急性肾功能衰竭十分有用。另一方面，等渗性脱水的体征涉及到皮肤和琳膜的变化、交感神经系统活性，以及各种血流动力学变化.一般来说，轻、中、重度等渗性脱水是分别按细胞外液丢失了5%以下、6%~10%及10%以上的界限来区分的。